Conseguir un tratamiento biológico para una persona con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa implica mucho más que recibir una receta médica. Detrás de cada autorización existe un proceso administrativo que puede prolongar el inicio de la terapia, pese a que el tiempo resulta determinante para evitar complicaciones y preservar la calidad de vida de los pacientes.
Durante un episodio del podcast de BeHealth, el Dr. Ahmed Morales, gastroenterólogo y especialista en enfermedades inflamatorias intestinales, y Maribí Fernández, coordinadora de biológicos, explicaron cómo funciona este proceso y cuáles son los principales obstáculos que enfrentan médicos y pacientes.
Mucho más que una receta médica
Una vez el especialista confirma el diagnóstico, comienza un trabajo que pocas personas conocen. La coordinadora de biológicos debe reunir toda la documentación que respalde la solicitud del tratamiento.
«Una vez el médico diagnostica al paciente y elige la terapia ideal de acuerdo con el formulario del plan médico, me encargo de preparar un paquete que contiene la nota de progreso, laboratorios, la receta, la colonoscopia y la endoscopia con su patología confirmando el diagnóstico», explicó Maribí Fernández.
Además de estos documentos, la solicitud incluye una carta de justificación donde el especialista explica la condición del paciente, los tratamientos previos y las razones clínicas para indicar una terapia específica.
Cuando la aseguradora no aprueba la terapia indicada
Aunque el gastroenterólogo selecciona el tratamiento según la gravedad de la enfermedad, la aprobación también depende de los medicamentos incluidos en el formulario del plan médico.
«Tenemos que demostrar que el paciente tiene la condición y que esa es la terapia adecuada. Si está fuera del formulario y no se han utilizado las terapias que indica el formulario, perdimos nuestro tiempo, a menos que exista una contraindicación», afirmó Fernández.
El Dr. Ahmed Morales añadió que «el gastroenterólogo puede tener la mejor intención de recetar una terapia, pero el formulario del plan médico siempre va a prevalecer sobre la decisión del médico».
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Apelaciones que retrasan el inicio del tratamiento
Cuando la aseguradora rechaza la solicitud, comienza una nueva etapa: la apelación. Según Fernández, una negativa puede llegar en apenas 24 horas, mientras que el proceso de apelación puede tardar entre siete y catorce días laborables.
«La mayoría de las veces ganamos esa apelación», aseguró. Sin embargo, cada día de espera representa un riesgo para pacientes cuya enfermedad puede avanzar rápidamente si no reciben el tratamiento oportuno.
El costo no siempre coincide con la mejor opción
Los especialistas también señalaron que las decisiones suelen estar influenciadas por el costo de los medicamentos.
«Las terapias que tienen en formulario son las menos costosas. Lo podemos entender, pero no a todos los pacientes esa terapia va a ser la ideal», indicó Fernández.
Como ejemplo, recordó el caso de un paciente con enfermedad de Crohn que, tras utilizar las terapias disponibles en el formulario, requirió dos cirugías y más de 30 días de hospitalización antes de obtener la aprobación del medicamento inicialmente recomendado.
«Lo más triste aquí es que se jugó con la vida del paciente. Dos cirugías en menos de tres meses; literalmente la vida del paciente estuvo en juego», manifestó.
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El paciente también debe ser parte del proceso
Para ambos expertos, el acceso al tratamiento también depende de que los pacientes comprendan su enfermedad y participen activamente durante las autorizaciones y apelaciones.
Fernández explicó que muchas personas viven con ansiedad, inseguridad y depresión, factores que pueden dificultar la comunicación con las aseguradoras. Por ello, considera necesario fortalecer su educación y acompañamiento.
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Al cierre de la conversación, el Dr. Ahmed Morales destacó que mejorar la comunicación entre médicos, aseguradoras y pacientes permitiría agilizar el acceso a los tratamientos.
«Estos síntomas no esperan, los brotes no esperan y la calidad de vida tampoco debería esperar porque el acceso al tratamiento no es un privilegio, es una parte esencial del cuidado del paciente», concluyó.