La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) emitió una carta normativa dirigida a aseguradores y organizaciones de servicios de salud con planes médicos privados para aclarar y reforzar obligaciones de cobertura tras la declaración de epidemia de influenza por el Departamento de Salud en Puerto Rico y la activación de un Estado de Emergencia por la Gobernadora. La medida busca facilitar el acceso a pruebas, tratamientos y vacunas sin barreras económicas para los pacientes.
Según la comunicación de la OCS, los aseguradores deben cubrir, como parte de la póliza de todos los asegurados o suscriptores, las pruebas diagnósticas aprobadas por la FDA que sean necesarias para diagnosticar a pacientes con síntomas compatibles con influenza, sin distinción del tipo de virus ni del tipo de prueba, siempre que su uso responda al criterio de necesidad médica. Esta disposición tiene impacto directo en la práctica clínica y en la autorización de pruebas en el punto de atención.Asimismo, la carta normativa reafirma la obligación de cubrir tratamientos y medicamentos aprobados por la FDA indicados para la influenza y sus síntomas conforme al criterio de necesidad médica. Esto incluye antivirales y demás terapias que el clínico considere necesarias para el manejo del paciente. Los médicos deben continuar documentando la justificación clínica que sustente la prescripción para garantizar autorización y reembolso oportuno.
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La OCS también activa la cobertura obligatoria de la inmunización contra la influenza sin exigir copagos, deducibles o coaseguros cuando la vacuna se administre por un proveedor participante, en concordancia con el Artículo 2.050(c)(2) del Código de Seguros de Salud. Esta exigencia se alinea con la recomendación adoptada por el Departamento de Salud, basada en la recomendación del ACIP del 28 de agosto de 2025, que aconseja vacunar a todas las personas a partir de los 6 meses de edad, con énfasis en grupos de mayor riesgo.
Recomendaciones
- Codificar por separado la vacuna y la administración al facturar; coordinar con aseguradoras para confirmar tarifas y procesos de reembolso.
- Promover activamente la vacunación en pacientes y personal de salud; la evidencia local reporta un elevado porcentaje de hospitalizaciones y muertes en no vacunados durante la temporada.
“Reiteramos a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos su obligación de cubrir la vacuna contra la influenza, libre de costo de copagos, deducibles o coaseguros para el asegurado o beneficiario, administrada en cualquier proveedor”, finalizó la Comisionada. El pago de los servicios de inmunización prestados debe considerar el uso de tarifas separadas para el servicio de la administración de la vacuna por un profesional de la salud cualificado y otro para la vacuna administrada.
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