Por: Margarita Ramírez Vick, MD
Endocrinóloga
La tiroiditis crónica autoinmune o tiroiditis linfocítica crónica, mejor conocida como tiroiditis de Hashimoto (TH), fue descrita originalmente por un médico japonés, Haraku Hashimoto en 1912, llamándola “struma lymphomatosa” por la infiltración linfocítica del tiroides.[1] Es la causa más común de hipotiroidismo en los países desarrollados donde se sobreentiende no debe haber deficiencia de yodo por su suplementación en los alimentos, especialmente la sal. En contraste, en los países subdesarrollados, tiende a ser la insuficiencia de yodo la causa más común de hipotiroidismo.
Las condiciones de tiroides en general son mucho más frecuentes en las mujeres que en los hombres y se estima que esta tiroiditis crónica es 7 veces más común en mujeres.[2] En Puerto Rico el 20% a 23% de la población padece de alguna afección del tiroides y, de este porcentaje, alrededor del 80% es debido a TH.[3]
Causas y factores de riesgo
Esta condición es una enfermedad autoinmune, lo cual significa que el individuo produce un ataque inmunológico contra su propio tejido tiroideo. En estos casos se secretan anticuerpos por las células B y se activan células T que causan una inflamación crónica contra las células foliculares del tiroides, llevando a su destrucción y eventual fibrosis.
Se cree que su patología se debe a factores tanto genéticos como ambientales. Se reconoce su importante predisposición genética, por lo que vemos varios individuos de una misma familia afectados por la condición. Además, se han descrito aspectos ambientales que pudieran aumentar el riesgo a padecer de TH. Por ejemplo, la deficiencia de selenio [4], siendo éste un cofactor enzimático importante en el metabolismo de las hormonas tiroideas y que las protege contra daño oxidativo.
Otro mineral cuya deficiencia se relaciona a TH es el hierro, ya que éste forma parte de la peroxidasa tiroidea, que es la enzima clave para la producción de hormonas tiroideas. Además, la vitamina D juega un papel importante en inmunomodulación y su deficiencia se ha asociado a altos niveles de anticuerpos tiroideos. Por otra parte, se ha encontrado que exceso de yodo nos puede elevar significativamente la incidencia de TH.[5]
Manifestaciones clínicas
La TH se puede presentar de formas variables, a pesar de que su patología de infiltración linfocítica y la alteración en sangre de elevación de anticuerpos es igual en todas sus manifestaciones.
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Esta inflamación tiende a ser asintomática en la mayoría de los casos. Los afectados pudieran tener bocio presente y una presión en el área del cuello anterior que se irradia hacia los oídos, pero la mayoría solo serán diagnosticados cuando desarrollen hipotiroidismo o sean evaluados para nódulos de tiroides. La inflamación inicial pasa por un periodo asintomático donde las pruebas hormonales estarían normales, pero, eventualmente la producción de las hormonas del tiroides se va a ver afectada a medida que continue el daño a las células tiroideas.
Alrededor del 20% de las personas con la condición desarrollarán hipotiroidismo.[6] En ese momento, la persona empezará a notar síntomas de hipotiroidismo que lo llevará a buscar ayuda médica. Los síntomas que pudiera experimentar el individuo son los esperados debido al hipotiroidismo por cualquier otra causa.
Por ejemplo, pudieran quejarse de cansancio (aún después de dormir largas horas), estreñimiento, intolerancia al frío, hinchazón alrededor de los ojos, ánimo deprimido, incapacidad de perder peso o ganarlo con facilidad, irregularidades menstruales, caída del cabello y cejas laterales, uñas quebradizas, problemas de concentración, lentitud al pensar, edema periférico y dolor articular o debilidad muscular.
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En casos raros, la persona con TH pudiera experimentar en las etapas de comienzo un período transitorio de hipertiroidismo por la destrucción inicial de las células tiroideas, donde serían liberadas a la sangre las reservas de hormona preformada en los folículos. A este estado que ocurre poco frecuente se le conoce como Hashitoxicosis.[7] Por otro lado, hay situaciones donde un paciente con TH pudiera producir anticuerpos estimuladores del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) tornándose en enfermedad de Graves y viceversa.[8]
Otra de las manifestaciones de TH es la formación de nódulos con apariencia de esponja que pudieran llevar a síntomas de compresión, como lo son dificultad para tragar, tos crónica o ronquera. Estas señales a su vez provocarían una evaluación más profunda de esos nódulos e inclusive posible biopsia. A pesar de que los nódulos asociados a TH son bastante frecuentes, éstos son en su mayoría nódulos benignos, aunque en casos muy raros pudieran albergar células malignas. La TH se ha asociado a una prevalencia mayor de cáncer papilar de tiroides [9] y, como consecuencia de la infiltración linfocítica que lo caracteriza, se ha asociado además a linfoma primario de tiroides.[10]
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Además, la manifestación de la condición en mujeres en edad reproductiva las coloca en mayor riesgo de tener problemas de fertilidad, abortos espontáneos y fracaso de la fertilización in vitro. Se ha encontrado que mujeres que desarrollan una tiroiditis posparto padecen de una TH asintomática subyacente que se manifestó a causa del rebote inmunológico que ocurre luego del parto.
Evaluación diagnóstica
Pruebas que nos pueden ayudar a apoyar una sospecha de TH es la elevación de anticuerpos tiroideos en la sangre. La gran mayoría de los individuos tendrán elevado el anticuerpo contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO), y en menor proporción aquellos contra la tiroglobulina. Algunos pacientes podrían elevar los anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb), los cuales pudieran ser bloqueadores o estimuladores del receptor.
Cuando el TRAb es positivo en personas con TH, éste usualmente es bloqueador del receptor y puede llevar a hipotiroidismo, pero, en algunos casos poco frecuentes, pudiera ser estimulador y llevar a hipertiroidismo, tornándose a enfermedad de Graves.[8] Otro factor que apoya el diagnóstico es la presencia de ésta y otras enfermedades autoinmunes, tanto en el paciente como en múltiples familiares cercanos. La presencia de estos anticuerpos en una persona asintomática confiere una mayor predisposición a desarrollar hipotiroidismo con el pasar del tiempo. Se estima que la tasa de estos individuos que desarrolla hipotiroidismo evidente es de un 5% por año.[11]
Es importante evaluar los niveles en sangre de T4 libre y TSH en toda persona que muestre anticuerpos tiroideos elevados o nódulos de tiroides. Como se mencionó anteriormente, la mayoría van a tener niveles de hormonas en rango normal pero siempre tendrán una mayor predisposición a desarrollar alteración en sus hormonas que la población general. Se recomienda que a estas personas se les verifiquen sus niveles de hormonas tiroideas por lo menos una vez al año o si desarrollan síntomas.
Si hay sospecha de nódulos tiroideos, se debe considerar un ultrasonido del tiroides. Si se encuentran nódulos con características preocupantes, se deben referir a aspiración de aguja fina ante la posibilidad de malignidad.
Tratamiento
No se ha encontrado que la TH se pueda revertir. Esta condición solo va a requerir de terapia en el momento en que las personas desarrollan hipotiroidismo evidente, entonces se les provee reemplazo hormonal con levotiroxina. La meta de tratamiento es lograr un nivel de TSH dentro del rango normal. Se recomienda que mujeres con presencia de anticuerpos y un TSH mayor de 4 mIU/L planeando un embarazo deben comenzar con terapia de levotiroxina, aunque no tengan síntomas. Pero, si estas mujeres se están sometiendo a terapias de fertilidad, deben tratarse mucho antes, cuando el TSH sobrepasa 2.5 mIU/L.[12]
Los estudios sobre el uso de suplementos para reducir los niveles de TSH y de anticuerpos en personas con TH no han sido concluyentes. A pesar de esto, algunas fuentes sugieren apoyar la función tiroidea con suplementación adecuada de selenio, yodo, vitamina D y, en algunos casos, de hierro. Se ha sugerido el uso de patrones de alimentación anti-inflamatorios, como por ejemplo la dieta Mediterránea libre de gluten, pero no existen estudios controlados que apoyen estas alegaciones. Hay anécdotas de pacientes utilizando naltrexona en dosis muy bajas para reducir la inflamación en el tiroides, pero tampoco hay mucha evidencia al respecto.
Conclusión
La TH es una condición relativamente frecuente, mayormente entre las mujeres y con una predisposición familiar fuerte. Aunque en la gran mayoría de los que la padecen va a ser de naturaleza benigna, se debe estar alerta por aquellos casos infrecuentes asociados a malignidad del tiroides. Solo aquellos que desarrollen hipotiroidismo clínico van a requerir de tratamiento con reemplazo hormonal, excepto en casos de mujeres en edad reproductiva, que deben ser tratadas previo a los síntomas.