La Lcda. Diraida Maldonado, Directora de Operaciones de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), en conversación con BeHealthMED alertó sobre los retos fiscales de cara al vencimiento de los fondos federales garantizados hasta el 2027. A su vez, explicó los mecanismos de la Cubierta Especial para salvaguardar el acceso a terapias avanzadas.
“El gasto en medicamentos del Plan Vital de Puerto Rico superó los $1.6 billones en 2025, lo cual representa más del 30 % del gasto médico total en prima con las enfermedades autoinmunes posicionadas entre las cinco condiciones de mayor impacto económico”, señaló.
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Presupuesto en medicamentos especializados
La licenciada indicó que, durante el primer trimestre del 2026, los medicamentos especializados representaron el 58 % de todo el gasto en farmacia del Plan Vital, marcando una diferencia frente al 30 % de marca y el 12 % en genéricos.
“Es necesario una asignación federal permanente que mantenga el aporte de fondos en un 76 % o más. De los fondos que nos han proveído mediante la ley de consolidación, se han logrado integrar algunos tratamientos que, si logramos mantenerlos prospectivamente, van a responder más a las necesidades de nuestra población”, afirmó.
Cubierta Especial
De acuerdo con la Lcda. Maldonado, las condiciones autoinmunes como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la esclerosis múltiple y las enfermedades inflamatorias del intestino forman parte del Anejo 7 de la Cubierta Especial de ASES.
“Es fundamental mantener una estrecha comunicación entre médicos primarios y especialistas para evitar interrupciones en los tratamientos por cambios de aseguradora o médico”, agregó.
La funcionaria enfatizó en la importancia de que el médico especialista registre al paciente en la Cubierta Especial, ya que es esencial que se mantenga y establezca esa relación con el primer nivel de atención que son los médicos primarios. “Cuando el paciente cambia de aseguradora o médico primario, esa relación puede afectar la continuidad o la aprobación de los medicamentos iniciales”.
Política pública y farmacia clínica
Durante la conversación con la licenciada, destacó cuatro puntos que son claves sobre la política pública y farmacia clínica, estas son:
- El impacto demográfico y nivel de pobreza: el programa de Medicaid atiende a más de 1.3 millones de beneficiarios en Puerto Rico (50% de la población), en un contexto socioeconómico donde el 43% vive bajo el nivel de pobreza.
- Las condiciones bajo Cubierta Especial: en este caso se incluyen patologías catastróficas y autoinmunes; una vez son diagnosticadas y registradas por el especialista, el trámite de terapias de continuidad no requiere reautorización del médico primario.
- Los criterios de despacho para biológicos: consiste en que un fármaco se utilice para una patología autoinmune, no implica cobertura automática; debe figurar en el Formulario/PDL vigente, cumplir con autorización previa (PA), terapia escalonada y estricta necesidad médica.
- Fusión operacional ASES-Medicaid: es la unificación de liderazgo entre ambas entidades y la colaboración con CMS y buscan agilizar aprobaciones, modernizar centros de telemedicina e implementar modelos de pago hospitalario basados en grupos de diagnóstico para optimizar el gasto de salud.
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