Recibir un diagnóstico de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa no solo implica enfrentar una condición crónica. Para muchos pacientes, el verdadero desafío comienza cuando intentan acceder al tratamiento indicado por su especialista. Detrás de una receta de terapias biológicas existe un proceso administrativo complejo que puede retrasar el inicio del tratamiento y, en algunos casos, afectar la calidad de vida de quienes esperan una aprobación.
El trabajo detrás de cada tratamiento biológico
La coordinadora de biológicos, Marivee Fernández, explicó en entrevista con el doctor Ahmed Morales, durante el podcast de BeHealthMED, que su labor comienza una vez el gastroenterólogo determina cuál es la terapia más adecuada para el paciente. A partir de ese momento debe recopilar toda la documentación clínica requerida, incluyendo notas de progreso, resultados de laboratorio, estudios diagnósticos, patología y una carta de justificación médica antes de enviar el caso a una farmacia especializada.
«Una coordinadora de biológicos se encarga de recopilar toda esa información y enviarla a una farmacia especializada con la esperanza de que nos aprueben el tratamiento sin mucha dificultad«, señaló Fernández.
Sin embargo, aclaró que el proceso está condicionado por los formularios establecidos por los planes médicos, lo que obliga a demostrar no solo el diagnóstico, sino también por qué la terapia seleccionada es la indicada para ese paciente en particular.
Cuando el criterio médico enfrenta barreras administrativas
Uno de los principales retos ocurre cuando el medicamento recomendado no figura dentro del formulario del plan médico. En esos casos, explicó Fernández, no basta con justificar la decisión clínica.
«No es solamente explicarlo en la carta, hay que evidenciar la contraindicación a esa terapia que está en formulario«, afirmó.
La especialista detalló que, aunque el médico considere que una terapia moderna ofrece mejores posibilidades para un paciente con una enfermedad inflamatoria intestinal severa, con frecuencia la solicitud es rechazada inicialmente y debe iniciar un proceso de apelación.
Según explicó, «la mayoría de las veces lo deniegan y tenemos que entonces irnos a una apelación«, aunque añadió que casi siempre logran obtener una respuesta favorable después de ese procedimiento.
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Los retrasos también impactan la salud del paciente
Más allá del tiempo de espera, la preocupación radica en las consecuencias que estos retrasos pueden tener sobre la evolución de la enfermedad. Fernández compartió el caso de un paciente con enfermedad de Crohn que, tras utilizar varias terapias contempladas en el formulario sin obtener resultados, requirió hospitalizaciones y cirugías antes de acceder al tratamiento recomendado por su médico.
«Lo más triste aquí es que se jugó con la vida del paciente. Dos cirugías en menos de tres meses. Literalmente la vida del paciente estuvo en juego«, expresó.
Para la coordinadora, aunque comprende la necesidad de evaluar la costoefectividad de los medicamentos, cada caso debe analizarse de forma individual para evitar complicaciones que finalmente pueden representar un mayor impacto para el sistema de salud y para el propio paciente.
El paciente también cumple un papel fundamental
Fernández destacó que el empoderamiento del paciente es una pieza clave durante todo el proceso. Aunque la oficina médica suele asumir la mayor parte de la gestión administrativa, considera importante que las personas conozcan su condición y participen activamente cuando sea necesario comunicarse con la aseguradora.
«Que se empoderen y puedan trabajar con su condición. ¿Cómo defiendes tu condición? Llamando a la aseguradora cuando le digan que necesita esa terapia y explicando todo lo que está pasando«, afirmó.
Asimismo, explicó que muchas personas enfrentan ansiedad, inseguridad o desconocimiento sobre los trámites, por lo que la orientación constante desde el equipo médico resulta esencial para evitar nuevos retrasos.
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Al cierre de la conversación, el gastroenterólogo Dr. Ahed Morales recordó que mejorar el acceso oportuno al tratamiento significa mucho más que agilizar un trámite administrativo. «Tan rápido podamos poner a los pacientes en tratamiento se les mejora la calidad de vida, mejora el curso de su condición y potencialmente estamos previniendo complicaciones. La calidad de vida tampoco debería esperar porque el acceso al tratamiento no es un privilegio, es una parte esencial del cuidado del paciente«, concluyó.