Por Nydia M. Cappas, PsyD, MBA
Como profesionales de la salud, muchos conocemos el modelo biopsicosocial y a su proponente, George Engel. Sin embargo, pocos conocen un dato importante sobre su vida. En los años 70, Engel sufrió un infarto asociado al aniversario de la muerte de su hermano gemelo. Esa experiencia lo llevó a preguntarse cómo el duelo podía manifestarse somáticamente y, en 1977, presentó el modelo biopsicosocial. Como su nombre sugiere, este modelo propone que biología, psicología y contexto social operan como un sistema integrado.
Casi 50 años después, todos hemos estudiado este modelo. Lo citamos. Lo usamos en presentaciones. Pero, ¿realmente lo practicamos? En el cuidado del VIH, esta pregunta no es teórica: es fundamental.
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El problema
Detrás del modelo de Engel está la idea de que la salud es una sola. Lo que ocurre en la mente está intrínsecamente conectado con el cuerpo y el cerebro, y lo social también se inscribe en lo biológico, incluso a nivel genético. Dividir los problemas en “puramente” biológicos, psicológicos o sociales puede ayudarnos a organizarnos por especialidades, pero hoy sabemos que es científicamente inexacto y limita nuestra comprensión clínica.
En el caso del cuidado del VIH, la medida fundamental del éxito clínico ha sido la supresión viral. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas (UNAIDS) definió metas globales conocidas como 90-90-90, hoy actualizadas a 95-95-95. Estas metas buscan que la gran mayoría de las personas que viven con VIH conozcan su estatus, reciban tratamiento antirretroviral y alcancen supresión viral. A esto se añade un objetivo adicional centrado en la calidad de vida relacionada con la salud.
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Este enfoque reconoce que de poco vale lograr la supresión viral si no se acompaña de bienestar integral. Para cumplir esa meta, los factores psicológicos y sociales no pueden verse como complementos, sino como componentes centrales del trabajo clínico con las personas que viven con VIH.
La depresión es biopsicosocial
Las cifras son consistentes: las personas que viven con VIH tienen tasas de depresión 2 a 3 veces más altas que la población general. Aunque es una cifra bien establecida, solemos interpretarla de forma simplista: “Si están deprimidos, no toman sus medicamentos”. Esto es cierto, pero insuficiente.
La depresión no es solo un factor psicológico que interfiere con la adherencia. Tiene efectos biológicos directos y medibles. Entre ellos:
- Asociación con inflamación sistémica.
- Aumento de citoquinas proinflamatorias.
- Mayor replicación viral debido a procesos inflamatorios que afectan la capacidad del cuerpo para controlar el virus, incluso con buena adherencia.
Cuando tratamos el VIH sin tratar la depresión, abordamos solo una parte del sistema.
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El estigma es biopsicosocial
Otra dimensión que solemos compartimentalizar es el estigma. Pensamos que es puramente psicológico o social, pero raramente lo consideramos también biológico.
El estigma asociado al VIH actúa como un estresor crónico, con consecuencias fisiológicas medibles: cortisol elevado, supresión de la función de células T, y activación constante del eje HPA, perpetuando ciclos inflamatorios.
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Con un lente biopsicosocial podemos afirmar que el estigma vive en el cuerpo, no solo en la mente. Una persona que internaliza el estigma, vive en hipervigilancia o enfrenta discriminación repetida, no experimenta únicamente dolor emocional: ese dolor se expresa también en procesos corporales que impactan su salud.
La consulta fragmentada
Luego de entender que “biopsicosocial” es más que un concepto teórico, surge la pregunta: ¿cómo lo hacemos práctico?
Se estima que los profesionales de medicina pasan más del 50 % de su tiempo atendiendo asuntos no directamente físicos. En mi experiencia, ese porcentaje es aún más alto. Algunos ejemplos comunes incluyen:
- Dificultad siguiendo tratamientos
- Depresión y ansiedad
- Problemas de pareja o familiares
- Problemas laborales o vecinales
A pesar de los avances, nuestro sistema de salud continúa diseñado como si estos problemas estuvieran separados. Persisten consultas separadas, especialistas separados, visitas separadas.
En ocasiones se recomienda al paciente: “Te sugiero ver a un/a psicólogo/a”. Pero, ¿qué tan efectivos son esos referidos? Muy poco.
La integración
Podemos pensar que la solución es crear equipos que integren medicina, psicología, trabajo social y otras profesiones. Sin embargo, tenerlos en un mismo lugar no garantiza un abordaje integrado. Para entender esto, se utiliza un continuo que describe cómo los servicios de salud mental y física pueden relacionarse:
1. Servicios separados
El médico refiere a salud mental, pero trabajan aislados, sin comunicación regular. Las tasas de seguimiento suelen ser menores al 30 %.
2. Co-localización
Profesionales en un mismo edificio. Hay más facilidad para el paciente, pero aún son sistemas paralelos. La integración recae en el paciente.
3. Coordinación
Aparecen reuniones de equipo y algunos protocolos compartidos. Ya se empieza a ver impacto clínico real.
4. Integración completa
Profesionales en el mismo espacio, con expediente único, metas conjuntas y comunicación constante. La integración ocurre en tiempo real y en ambas direcciones.
Sin importar dónde te ubiques en este continuo, es vital entender que la integración no ocurre solo por contratar personal. Requiere visión compartida, comunicación y apertura.
El legado de Engel en tu consulta
Hace medio siglo, Engel nos recordó que no podemos tratar efectivamente el VIH —ni ninguna otra condición— sin considerar salud mental, contexto social y calidad de vida. Lo sabemos por experiencia.
La pregunta no es si debemos integrar salud mental en el cuidado del VIH. La pregunta es: ¿cómo lo hacemos?
Tres sugerencias prácticas:
- Evalúa tu nivel actual de integración.
Identificar dónde estás ayuda a definir el próximo paso. - Observa tus circunstancias.
¿Qué barreras específicas existen en tu práctica? ¿Qué necesitarías para avanzar? - Habla con tu equipo.
Propón 15 minutos en la próxima reunión para preguntar:
“¿Cómo podemos coordinarnos mejor en casos complejos?”
Identifiquen un paciente donde la integración mejoraría resultados.
Cuando el modelo biopsicosocial se refleja en los horarios, las notas de progreso y las conversaciones de equipo, deja de ser teoría y se convierte en una práctica concreta. Ese es el tipo de integración que honra el legado de Engel y nos acerca a un cuidado donde supresión viral y calidad de vida avanzan juntas por el bienestar de las personas con VIH.